First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States
Punished in : The New England Journal of Medicine
Author :Michelle L. Holshue, M.P.H., Chas DeBolt, M.P.H., Scott Lindquist, M.D., Kathy H. Lofy, M.D., John Wiesman, Dr.P.H., Hollianne Bruce, M.P.H., Christopher Spitters, M.D., Keith Ericson, P.A.-C., Sara Wilkerson, M.N., Ahmet Tural, M.D., George Diaz, M.D., Amanda Cohn, M.D., et al., for the Washington State 2019-nCoV Case Investigation Team
January 31, 2020
DOI: 10.1056/NEJMoa2001191
概述
出現在武漢的2019新型冠狀病毒在全球範圍內迅速蔓延，已在多個國家出現確診案例。此次我們報告在美國確診的首例2019-nCoV感染病例。報告包含該患者在9天時間裏從輕度症狀發展爲肺炎症狀過程中問詢、診斷、臨牀治療及病情管理的內容。該案例揭示了臨牀醫師同地方、州和各級聯邦公共衛生局緊密合作的重要性——此類新型病毒感染者治療期間臨牀信息快速傳播的需求。
2019.12.31，中國方面報道湖北武漢華南海鮮市場相關的大量肺炎病例。2020.1.7，中國衛生局確認大批肺炎病例與2019新型冠狀病毒有關。儘管最初報道的多起病例同武漢的華南海鮮市場有接觸史，當前的流行病學數據顯示2019新型冠狀病毒的人傳人現象正在發生。截至2020.1.20，全球報道了21個國家9976個確診病例，這其中包括美國確診的首例2019新型冠狀病毒。全球範圍正在進行調查以更好地瞭解該病毒的傳播方式和各項臨牀反應。本報告描述在美國確認的首例2019新型冠狀病毒感染病例的流行病學和臨牀特徵。
病例報告
入院第6天（患病第10天），患者的第四次胸部X射線照片顯示患者兩肺都有基底條狀混濁並且在聽診時兩肺都出現了羅音，這一症狀與非典型肺炎一致（上圖）。鑑於胸透圖片，醫生決定給患者供氧氧，患者持續發燒，身體多處部位持2019-nCoV RNA陽性，以及發表了與該患者放射線性肺炎發展一致的時期的嚴重肺炎的報告，臨牀醫生出於同情對患者使用尚屬研製階段的抗病毒療法。入院第7天夜間，開始對患者靜脈注射瑞德西韋（正在開發的新型核苷酸類似物前藥）進行治療，注射後未觀察到患者出現不良反應。在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的連續降鈣素原水平和鼻PCR檢測陰性，於入院第7天晚上停用了萬古黴素並於之後一天停用了頭孢吡肟。
入院第8天（患病第12天），患者的臨牀狀況得到改善。 停止供氧後他在呼吸周圍空氣時的氧飽和度值提高到94％至96％，先前的雙側下葉羅音不再出現，食慾也得到改善，除了間歇性乾咳和鼻漏外沒有其他症狀。 截至2020年1月30日，患者仍住院，除發熱、咳嗽外所有症狀均已消失，咳嗽程度也在減輕。
結論
2019新型冠狀病毒的樣本測試
在患病第4天，從患者體內獲得的初始呼吸道樣本（鼻咽和口咽拭子）呈2019新型冠狀病毒陽性（表2）。患病第4天，患者樣本的低循環閾值（鼻咽拭子18至20、口咽拭子21至22）顯示樣本中病毒數量較多儘管此時病患症狀溫和。患病第7天，患者處採集的上呼吸道樣本仍呈陽性且鼻咽拭子樣本病毒數量保持在高位（CT值23至24）。患者在患病第7天的糞便樣本也檢測出陽性（CT值36-38）。但這兩天採集的患者血清樣本均呈陰性。在患病第11天和第12天採集的鼻咽和口咽樣本顯示病毒濃度呈下降趨勢。口咽樣本在患病第12天測試中呈陰性，這兩天患者的血清樣本測試結果仍未確定。
基因序列
患者口咽和鼻咽樣本的完整基因組序列相同且與其他已知的2019新型冠狀病毒序列幾乎一致。該患者體內的病毒與參考序列（NC_045512.2）僅在開放閱讀框第8處有3個核苷酸和1個氨基酸不同。該序列可通過GenBank獲取（登錄號MN985325）。
討論
美國首例確診的2019-nCoV病例報告說明對於這場正在爆發的疫情，我們尚有幾個方面未完全瞭解，包括病毒傳播途徑及其引發的全部臨牀症狀。我們的患者曾去過中國武漢，但根據其報告他在武漢期間沒有去過海鮮批發市場或醫療機構，也沒有同其他患者有過接觸。儘管他的2019-nCoV感染源尚不清楚，但已有公開的證據證明病毒具備人傳人的能力。到2020年1月30日尚未發現與此案件相關的2019-nCoV傳染病例，但對其密切接觸者仍在持續監視中。
在患病第4天和第7天從上呼吸道標本中檢測出低CT值的病毒RNA，表明病毒載量高且具有傳播的潛力。值得注意的是，我們還在患者患病第7天收集的糞便樣本中檢測到了病毒RNA。儘管該患者的血清標本反覆檢測依然呈陰性，但在中國重症患者的血液中已檢測出病毒RNA。然而，肺外檢測病毒RNA並不一定意味着存在感染性病毒，臨牀 目前尚不清楚在呼吸道外部檢測病毒RNA的重要性。肺外檢測出病毒RNA並不一定意味着存在感染性病毒，因此目前尚不清楚檢測出呼吸道外病毒RNA的臨牀意義。
目前我們對2019-nCoV病毒感染者的臨牀症狀瞭解非常有限。 在中國已經報道了諸如嚴重肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）和心臟損傷等併發症及致死情形。然而需要注意的是這些病例是在他們肺炎確診的基礎上，這可能會使報告偏向更嚴重的結果。
我們的患者在初期表現爲輕度咳嗽和間歇性低燒症狀，在患病的第4天胸部X光檢測沒有出現肺炎跡象，在患病第9天發展爲肺炎症狀。
2019-nCoV感染者在臨牀治療中的輕度非特異性症狀與許多其他常見傳染病沒有明顯區別，尤其冬季是呼吸道病毒傳染旺季。此外此患者在患病的第9天發展爲肺炎的時機與近期呼吸困難的發作時間一致（發病後中位數爲8天）。儘管根據患者的臨牀狀況惡化特別處理決定使用瑞德西韋(remdesivir)，但仍需進行隨機對照試驗以確定remdesivir和其他用於治療2019-nCoV藥物的安全性和有效性。
我們報告美國首例2019-nCoV感染者的臨牀特徵。該病例的反映出的要點包括患者在閱讀有關疫情暴發的公共衛生警告後決定尋求醫療救助；當地醫療服務提供者獲知患者最近在武漢的旅行史，隨後同當地，州和聯邦公共衛生官員之間進行協調；當確定可能的2019-nCoV感染迅速隔離患者，實驗室確診其感染2019-nCoV並收治患者入院進一步評估和管理。該病例報告凸顯臨牀醫生對所有急性疾病症狀的就診患者中獲取其近期旅行或接觸史的重要性，這一措施確保正確識別並及時隔離可能的2019-nCoV感染者有助於減少擴散傳播。最後本報告強調亟需確定2019-nCoV病毒的臨牀全部症狀、發病機理和病毒脫落後的存活時間爲臨牀管理和公共衛生決策提供依據。