引用自：
http://www.yxyxjs.com/forum.php?mod=viewthread&tid=12819
無片環境標準數字影像防漏機轉—論MPPS之必要性
楊宗龍1,2、陳爲忠1、潘慧本1,2、楊建芳1,2
7 c# c# p! d7 C) n$ i5 W% Q P
1. 高雄榮民總醫院放射線部 *
i8 E5 Y! o0 S" e: B9 a
2. 國立陽明醫科大學
b/ N' z9 V( A1 V
" d! }, A; k- L8 ?
傳統檔案室的作業流程中, 片袋上日期, 片數與檢查名稱的詳實紀錄是醫師在登打報告時很重要的依據. 由於是人工操作, 錯誤在所難免. 所以不同醫院有着不同之標準作業流程(standard
operation procedure)來防止少片或漏片的情況產生.
在影像傳管系統中, 防止影像漏傳, 或確保影像由甲端傳至乙端也是很重要的話題. 一個小型的影像傳管系統仍可以利用人工方式每天檢查儀器端的檢查與影像總數, 與影像服務器上之數目做比對, 來做到防止影像漏傳, 但是百密總有一疏, 無法完全保證. 對於一個大型之醫學中心而言, 每日動輒上千份的檢查, 人工比對方式實在不可行, 因此如何利用信息科技來達到防止影像漏傳實是規劃影像傳管系統時很重要的事情. $
a* F/ j; M+ I! `1 P
近來有越來越多醫院投入建設影像傳管系統的行列, 這些醫院不斷的從其它已經無片化運作的醫院中擷取經驗, 以求能以更快的速度與更低的成本完成更優質無片化的目標, 但是在比較有片與無片環境中, 常會遇到下列問題: )
D; Q; J H6 W) M+ E5 e! f
. N6 n# m8 L0 I0 l5 L* K$ K
1. 原始醫囑的檢查狀態無法實時得知, 亦即影像機器是否開始檢查, 檢查完成否, 或可能因爲某些原因而停止檢查? 0
G) Q! @( M6 Z8 u
2. 影像服務器收到影像後, 是否有相關的證據來證明該檢查之完整性?
; `: D, j7 P I7 K
3. 如果影像服務器沒有相關影像存在, 究竟是沒有執行檢查? 或是影像機器尚未將影像傳出? 或是檢查中途停止?
% r4 o" [0 ]* H: X. \- A0 M
4. 無法得知影像機器完成檢查後所產生的影像有那些序列(Series)? 共生成多少影像? $
D* F# S# \) R; v# b
7 y6 _; T4 w7 q, C0 P0 ^
5. 完成檢查後, 影像機器工作清單服務器沒有移除該醫囑, 使得單一醫囑, 多重影像檢查的情況可能發生
6. 醫師在影像報告系統打報告時, 待打報告的工作清單, 有時候有叫不到影像之情形發生, 是因爲還沒完成檢查? 或是影像服務器還沒收到影像?
7. 醫師在影像工作站下載影像時, 無法確定其收到影像的完整性?
: k7 j* r# B6 E! D
以上的問題儘管不少, 但其實都環繞着一箇中心主題, 也就是如何確保影像在傳輸中不漏傳. 作者所服務之醫院已經是完全無片的環境, 也有相關的措施來預防影像漏傳, 但僅限於使用所謂”非標準”(
non-DICOM) 方式來補強系統的不足, 爲了加強臨牀醫師與相關使用者對於使用影像傳管系統的信心, 我們更開始規劃並陸續建置完成所謂”標準”(
DICOM )[1]的影像漏傳機轉, 讓所有使用者在不同的影像傳輸過程中, 都能確認其影像的完整性, 進而避免影像誤診, 甚至醫療糾紛的發生.
數字影像防漏機轉大致可分爲主動性與被動性兩大類. 被動性影像防漏機轉因不同系統常有不同之設計, 所以又可稱爲非標準(
NON-DICOM ) 做法, 此類做法一般只能做到部分防漏, 也無法到處適用, 所以技師與維護工程師將增加工作量來達到影像防漏的目地; 主動性影像防漏機轉因爲遵循標準 DICOM
MPPS (modality performed procedure step) 架構, 所以放諸四海皆準, 也是可常可久的方法, 技師與維護工程師將投入較少心力而可專注於其它工作. 6
V3 \. |# O: V, _
被動性影像防漏機轉主要是影像傳管系統本身無法偵測影像是否漏傳, 所以設計一些工具程序定時或每日檢查醫囑數(requested
orders) 與檢查數(performed procedures)之差異, 來發現是否有醫囑未被執行, 或已完成之檢查未被上傳影像服務器,更進一步尚可檢查不同影像服務器間影像張數是否一致來避免因網絡問題造成之影像漏傳, 但此類被動性影像防漏機轉無法得到第一線影像機器之影像序列或張數訊息, 所以尚需第一線之技師覈對影像機器與影像服務器之差異性, 筆者所服務之部門, 目前便是以此方法來做到影像防漏. 但由於部份人工操作, 漏傳事件亦偶有所聞, 多數在放射科醫師打報告時發現而通知影像補送.
PACS系統與 Modality 訊息溝通的兩大橋樑是工作清單服務器(
Modality worklist Server) 與影像機器已完成檢查步驟(MPPS: modality performed procedure step) 管理員[2].
PACS系統透過Modality Worklist Server傳送訊息給影像機器, 包括Patient
Name/ID, scheduled procedure date/time, scheduled procedure codes, Accession Number, Requested Procedure ID 等等. 而MPPS 管理員則回饋其所得訊息, 專職將影像機器對於檢查的狀態回傳於影像系統中.
有一個迷思在深入探討MPPS 之前, 應該先說明, 所謂的儲存確認(storage
commitment) 並非可以保證影像不漏傳. 儲存確認原有兩種模式, 一種爲 Push
mode, 一種爲 Pull mode, 目前後者已不被採用, 一般新型影像機器都是配備Push
mode 的儲存確認來確認影像服務器已經儲存了該影像機器所傳輸的影像. 當影像機器與影像服務器確認了儲存清單後, 便可以在影像機器端進行影像刪除的動作(所謂 FIFO:
first in first out). 特別要釐清的是影像機器向影像服務器索取影像清單時, 只能取回當初影像機器由技師送至影像服務器的部分, 並非影像機器根據作業流程(Protocol)所產生之所有影像, 若是技師因爲疏忽少送了一些序列或影像, 影像服務器並不會發覺, 所以儲存確認機轉(storage
commitment)也不會提醒技師或工程師有漏傳影像的情況, 於是當醫師瀏覽該檢查之影像時將會有影像短少現象而不自知. 因此儲存確認(storage
commitment)只能做到部分的影像防漏, 要百分之百影像防漏必須要藉由 MPPS 的建置.
MPPS
管理員是標準主動性數字影像防漏機轉(圖1)中最重要之部分. MPPS 管理員負責收集來自所有影像機器之MPPS 對象與狀態, 存入數據庫後, 再將MPPS 對象與狀態前送( Forward)至報告系統管理員, 與影像系統管理員. 若是某檢查之MPPS狀態是完成(complete), MPPS 管理員可以通知工作清單服務器將該醫囑移除, 避免其它檢查誤用. 此時報告系統管理員也可以根據MPPS 之完成(complete)狀態與影像系統中該檢查之IA ( instance availability) 狀態是否Online(在線)
來決定該報告對象可否被啓動登打. 配備 MPPS 模塊之影像瀏覽器也可以在下載影像後與 MPPS 管理員或影像系統管理員要求下載該檢查相關之MPPS 對象與已下載之影像做比對, 若影像UID 完全相符, 表示臨牀醫師所下載之影像與影像機器產生者完全一致, 如此使用者將具有信心來判讀影像. 若 unmatched 則可以經由 instance UID 爲 key 取回遺漏之影像, 來避免因網絡壅塞造成之漏傳. ;
I+ w7 x3 b0 G
再深入一些用DICOM語法來說明 MPPS 架構,
MPPS 有3個SOP ( service object pair ) Class 與4個Services, 包括 1
|! Q8 D8 N- b7 f# L# ]+ |. s
' [, U" X9 m* z' Z" P, s9 |
1. MODALITY PERFORMED PROCEDURE STEP SOP CLASS (1.2.840.10008.3.1.2.3.3) 2
O: |/ j* Y9 p& q" q
& t2 D% L# l" R/ s' p1 U
a. N-CREATE (IN PROGRESS) *
r4 Z0 M5 ?3 ]$ P
b. N-SET (COMPLETED or DISCONTINUED) *
g, K7 Q6 K. I s# z
8 {" j( W6 I1 I& g
2. MODALITY PERFORMED PROCEDURE STEP RETRIEVE SOP (1.2.840.10008.3.1.2.3.4)
( f' i& J6 t3 Z. Q5 n: o
a. N-GET ;
c% d. d! R- R! Y' `: f% `
+ T, ?+ l3 w8 g% c
3. MODALITY PERFORMED PROCEDURE STEP NOTIFICATION SOP CLASS (1.2.840.10008.3.1.2.3.5)
a. N-EVENT-REPORT
' T: A( x5 u( Z, }, L
影像機器若具有MPPS 接口, 也就是支持MODALITY PERFORMED PROCEDURE STEP SOP CLASS, 便可以利用 N-create, N-set 兩種功能來通知MPPS 管理員新檢查的產生, 與狀態的更新. N是 Normalized 的意思, 適用於單純DICOM
信息對象(Normalized IOD)之功能性動作, 乃相對於所謂C 即 Composite 複合式信息對象(Composite IOD)而言. 此時的影像機器作爲服務類別使用者SCU (service class user) , 而MPPS 管理員則作爲服務類別提供者SCP (service class provider). 檢查過程中MPPS狀態有下列幾種: In progress, Completed, Discontinued等. MPPS 對象之最終狀態則只有兩種, 也就是 Completed
或 Discontinued. 若是檢查狀態呈現停止狀態( Discontinued), 系統必須根據其呈現之理由(表1)做出適當之反應. 若是檢查狀態呈現完全狀態(Completed), 表示影像機器已經結束該檢查, 但此時影像服務器中影像可能尚未完全送達. MPPS 狀態是 Completed 時, MPPS 管理員上有一個重要工作來影響工作清單服務器, 也就是移除該檢查之預定檢查項目(scheduled procedure step), 來避免其它影像儀器誤用該檢查信息進行不正確之檢查. 如果在影像傳管系統中尚有其它DICOM裝置具有
MPPS 模塊, MPPS 管理員尚可以將MPPS 新檢查的產生及相關狀態N-create, N-set至該DICOM裝置, 供做其它DICOM裝置內部數據比對或儲存用. 最常見例子是MPPS 管理員將MPPS 對象轉存於影像服務器中, 於是影像服務器可以利用MPPS 對象中之 Performed Series Sequence (0040,0340)模塊, 比對存於其中之所有影像之UID 清單 (Referenced Image Sequence (0008,1140))來確認該檢查是否已完成, 以及影像是否已完全送達.
影像服務器除了確認 study status (0032,000A)外, 如果具有上述所謂 N-Get(1.2.840.10008.3.1.2.3.4) 服務, 更可以在影像被下載時, 將該檢查相關之 MPPS 對象傳送給具備MPPS 模塊之影像瀏覽器, 此時影像瀏覽器會有類似上述影像服務器之動作來幫助使用者確認所有影像下載之狀況, 避免因影像數量短少造成影像錯誤判讀, 甚至醫療糾紛之產生. 有些影像傳管系統有所謂自動影像轉向(auto-routing)或影像預調(pre-fetching)的功能, 此時的MPPS管理員或影像服務器便可以利用MPPS另一個功能,
N-Notification 主動傳送相關之MPPS 對象通知接受自動影像轉向(auto-routing)或影像預調(pre-fetching)的DICOM節點, 來達到影像防漏的功能. % f+ j3 ?, F! z5
a
* g4 `6 Q" v4 \. [% l) q
另一個例子是報告系統, 報告系統管理員也應該具備 MPPS 接口來接受 MPPS 管理員更新相關檢查之狀態, 如果檢查之Performed Procedure Step Status(0040,0252)是COMPLETED, 報告系統管理員應向影像服務器詢問該檢查於該服務器之狀態
( IA: instance availability (0008,0056)), 如果回覆是ONLINE 狀態, 該報告對象在報告流程下便可被啓動爲可輸入報告狀態. 否則該報告對象應該停留在不可輸入報告狀態,避免被誤植報告, 造成困擾.
4 N, N8 ?6 T$ Q( K) J
從以上之討論中, 我們可以明白MPPS 管理員與不同DICOM節點(nodes)間之從屬關係(relationship). 要做到完整之影像防漏, 事實上需要多方面與多層次之配合, 包括所有影像機器必須具備 MPPS接口與儲存確認(storage commitment)功能, 影像服務器管理員,
報告系統管理員也必須具備MPPS接口來啓動相關之功能來確認影像之完整性與可利用性, 而鋪點最廣的影像瀏覽器本身也需具備MPPS 接口以接受MPPS 對象來確認下載之影像是否與由影像機器傳出之第一手數據相符. 以作者所服務之醫院而言, 要所有之影像機器都具備 MPPS 接口並不是一件容易的事, 所以在連續幾年的機器更新與採購中, 規格中均有明列 MPPS接口之相關規定, 如此才能未雨綢繆陸續具備完整影像漏傳之充分必要條件. 影像系統夥伴廠商之研發與配合也是極重要的一環, 必須就影像傳管系統中所有相關之節點進行全面之升級或更新,
工程也極浩大.
所以短期無法做到全面性之影像防漏, 應該考慮逐步完成, 而影像傳管系統中則應優先考慮建置 MPPS 管理員與影像服務器之 MPPS 與 storage commitment 接口, 以做到影像機器與影像服務器間之影像防漏. 5
n* {4 e0 b" e( Z9 A
_+ H. G* p, h
結論:
全面性之數字影像防漏機轉是優質無片環境中不可或缺的因素. MPPS 的建置將提供了一個標準且可行的架構來協助落實標準數字影像的防漏, 讓所有使用者在使用影像傳管系統時具有更高的信心, 避免因影像漏傳所造成之影像誤診或醫療糾紛.