高尿酸血癥與痛風指南
::: warning 閱前提醒
本文章內容均整理自參考文獻，僅做爲學習資料，請不要作爲病情診斷依據，如感覺身體不適請立即前往醫院請專業醫生判斷病情，並遵循醫囑進行相應治療。
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痛風（gout）是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關節炎。
臨牀表現爲高尿酸血癥（HUA）和尿酸鹽結晶沉積所致的特徵性急性關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎，並可發生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石等，嚴重者可出現關節致殘、腎功能不全等。
痛風的誘發因素
有關痛風的定義和分類特別強調關注 無症狀高尿酸血癥 和 合併疾病：
無症狀高尿酸血癥
::: tip 爲什麼會出現高尿酸血癥
在幾萬年的進化過程中，人類產生基因突變失去了尿酸酶的功能，僅靠腎臟的排泄和機體尿酸池的動態平衡維持血尿酸的穩定。
現今隨着生活方式的改變，機體產生的尿酸增多，在腎功能正常的人體，推測機體可能通過增加尿尿酸的排泄和增加尿酸池的容量（組織沉積）來處理因爲尿酸酶缺失而導致的尿酸增多。
但是長期代償導致腎功能損傷後，這種代償能力下降，尿尿酸的排泄量減少，組織的沉積進一步增多。有關尿尿酸的變化和患者臨牀特點的關係有待於未來的深入研究。
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對於無症狀 HUA 是否需要治療一直存在爭議，因爲在血尿酸水平持續增高人羣中，僅有 10% 左右罹患痛風性關節炎，大多爲無症狀性（即無痛風的相關症狀）HUA，所以多數指南提出不需要治療，大致理由包括以下 3 點：
- 只有少數 HUA 會發展成痛風；
- 降尿酸治療對於預防痛風發作缺乏足夠的臨牀證據；
- 降尿酸治療存在不良反應。
但如今越來越多的證據表明，慢性 HUA 也會造成體內尿酸鹽沉積，除了是痛風發生的最重要的生化基礎以外，也是高血壓、代謝綜合徵、CKD 及心血管疾病的獨立危險因素，而對無症狀 HUA 的降尿酸治療可改善患者心血管及腎臟不良終點事件發生。
首先，要充分認識到痛風的自然病程包括 3 個階段，即：無症狀高尿酸血癥、急性痛風性關節炎、慢性痛風。
(*)->無症狀高尿酸血癥
->急性痛風性關節炎
->慢性痛風
這一點對於進一步爲不同階段的患者合理制定個體化治療決策至關重要。
痛風常見的合併疾病
通常強調痛風分爲 原發性 和 繼發性 兩大類。
原發性痛風有一定的家族遺傳性， 10%~20% 的患者有陽性家族史。以前認爲除 1% 左右的原發性痛風由先天性酶缺陷引起外，絕大多數發病原因不明，應該尋找其是否存在引起尿酸升高的繼發因素，如腎臟病、血液病，或由於服用某些藥物、腫瘤放化療等多種原因。
但近年的研究更加強調痛風或高尿酸血癥常常與中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血壓以及心腦血管病伴發，長期的高尿酸血癥已被證實爲這些合併疾病的獨立危險因素。而積極治療這些合併疾病將有利於高尿酸血癥的控制。
因此，對於痛風或高尿酸血癥患者應該積極尋找繼發因素或確定是否存在合併疾病，如中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血壓以及心腦血管病的危險因素等。合併疾病的治療同樣非常重要在治療的同時，要積極治療伴發的高脂血症、糖尿病、高血壓、冠心病和腦血管疾病等，這一點在新近的指南中特別強調。
藥物治療時機與控制目標
無症狀 HUA
無症狀 HUA 患者出現下列情況時可開始降尿酸藥物治療：
- 血尿酸水平 ≥ 540 μmol/L
- 血尿酸水平 ≥ 480 μmol/L 且有下列合併症之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（CKD 2 期及以上分期）。
建議無合併症患者血尿酸水平控制在 ＜ 420 μmol/L；伴合併症時建議控制在 ＜ 360 μmol/L。
伴痛風發作的 HUA
一旦痛風急性發作，應儘早開始抗炎鎮痛治療，EULAR 推薦治療時間爲痛風發作 12h 內，中華醫學會風溼病學分會（CRA）推薦治療時間爲痛風發作 24h 內。
對於伴痛風發作的 HUA 治療，建議當血尿酸 ≥ 480 μmol/L 時開始降尿酸藥物治療，控制目標爲血尿酸 ＜ 360 μmol/L；但如患者伴其他心血管疾病高危因素或痛風性關節炎、慢性腎臟疾 病及痛風發作頻繁，血尿酸 ≥ 420 μmol/L 時即需積極治療，控制目標爲血尿酸 ＜ 300 μmol/L。
同時本指南強調降尿酸治療應在痛風急性發作完全緩解後 2~4 周開始；正在進行降尿酸治療的急性發作患者不建議停藥。
當然，血尿酸水平的控制也存在下限，有研究指出低尿酸血癥是健康人發生腎功能異常的危險因素，不建議將血尿酸水平長期控制在 ＜ 180 μmol/L。
非藥物輔助治療
首先，應避免熱療，進行冰敷、病變關節休息等對於急性痛風關節炎具有輔助鎮痛作用。
然後是飲食方面，應採用低熱能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想體重是非常有益且低成本的治療手段，特別是對於早期痛風或高尿酸血癥患者。低嘌呤飲食、低脂飲食特別強調避免紅肉、海產品。新近的研究特別指出要避免含糖的軟飲料和避免酒精攝入，爲減少腎結石的形成，每日飲水應在 2000mL 以上。
循證醫學證據表明，通過飲食和生活方式的改變可以有效改善糖尿病、高血壓和冠心病患者的預後，特別是對於早期的患者。因此，對於早期發現的無症狀高尿酸血癥者和早期急性發作性痛風性關節炎患者，相信通過生活方式的改變、危險因素的去除以及合理規範的藥物治療，同樣有望改變其痛風的
病情的長期管理
保持健康的生活方式
健康的生活方式包括：
- 控制體重、規律運動；
- 限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入；
- 鼓勵奶製品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水；
- 不推薦也不限制豆製品（如豆腐）的攝入。
::: tip 豆製品對血尿酸水平的影響
其中對於豆製品的攝入未作明確推薦或限制，2016 年 CRA 制定的中國痛風診療指南提倡食用植物蛋白，但 2012 年 ACR 及 2016 年 EULAR 制定的最新指南並未提及，此外有研究表明豆製品的嘌呤含量因加工方式而有所差異，因此本指南不推薦也不限制豆製品的攝入。
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長期關注並控制血尿酸水平
所有患者需知曉：要終生將血尿酸水平控制在 理想範圍（240~420 μmol/L），併爲此可能需要長期甚至終身服用降尿酸藥物，摒棄 「痛風只是急性關節炎發作，控制疼痛即可」 的觀念，要樹立長期治療的意識。
這與 2020 年 5 月最新版《美國風溼病學會痛風管理指南》建議痛風患者「有條件推薦無限期使用降尿酸藥物」一致。
瞭解 HUA 和痛風的危害
希望大家都能瞭解到 HUA 和痛風的危害，這也是我整理這篇文章的意義所在。
瞭解 HUA 和痛風的危害，篩查及監測相關併發症，控制合併症：HUA 和痛風是慢性代謝性疾病，可損害多個靶器官，應及早監測，從而達到早期診斷及治療的目的。
此外，痛風與多種疾病互爲因果，如 CKD、心血管疾病及糖尿病等，控制好相關合並症對痛風的預防與治療也至關重要。